SURVEI PELAYANAN PUBLIK DARI MASYARAKAT
Back
06 Desember 2025
Masuk
FORMULIR F-03
Evaluasi Formulir Pemerintah Kota Probolinggo
PUSKESMAS KEDOPOK
F-03
FORM PENGISIAN MASYARAKAT
PENGISIAN IDENTITAS
Identitas Dirahasiakan
Nomor HP
Boleh Tidak Diisi
Jenis Kelamin
Pria
Wanita
Pendidikan
Tidak Sekolah
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D1/D2/D3
D4/S1
S2
S3
Usia
kurang 17 Tahun
17 - 25 Tahun
26 - 34 Tahun
35 - 44 Tahun
45 - 54 Tahun
55 - 64 Tahun
lebih 65 Tahun
Pekerjaan
ASN
TNI
Polri
Swasta
Wiraswasta
Ibu Rumah Tangga
Pelajar / Mahasiswa
PENGISIAN PENILAIAN
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya ?
a. Tidak sesuai.
b. Kurang sesuai.
c. Sesuai.
d. Sangat sesuai
2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini ?
a. Tidak mudah.
b. Kurang mudah.
c. Mudah.
d. Sangat mudah
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan ?
a. Tidak cepat.
b. Kurang cepat.
c. Cepat.
d. Sangat cepat
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan ?
a. Sangat mahal
b. Cukup mahal
c. Murah
d. Gratis
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan ?
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai.
d. Sangat sesuai
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam pelayanan ?
a. Tidak kompeten
b. Kurang kompeten
c. Kompeten
d. Sangat kompeten
7. Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan ?
a. Tidak sopan dan ramah
b. Kurang sopan dan ramah
c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan ramah
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana ?
a. Buruk.
b. Cukup.
c. Baik
d. Sangat Baik
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan ?
a. Tidak ada.
b. Ada tetapi tidak berfungsi
c. Berfungsi kurang maksimal
d. Dikelola dengan baik
Simpan
